视频编号: B-H-019 医院名称: 深圳市妇幼保健院 参赛选手: 黄山鹰

一般资料:

一、患者基本信息患者曾某,女,35岁,孕3产2初潮13岁,平素月经 规律,月经周期26-30天,经期5天主诉:2018年3月13日因“剖宫产术后发现宫内异常回声1+年”入院现病史:患者2017年2月4日因“足月妊娠,疤痕子宫”在腰麻下行子宫下段剖宫产+子宫动脉上行支结扎+子宫下段缩窄+宫腔球囊放置+双侧输卵管结扎+盆腔粘连松解术。出院后多次复查彩超均提示宫底部混合回声区。产后一直未来月经。既往史:2012年因产程异常在我院行剖宫产术              2013年因疤痕处妊娠行子宫动脉栓塞术后行清宫术              2017年2月4日因疤痕子宫在腰麻下行子宫下段剖宫产+子宫动脉上行支结扎+子宫下段缩窄+宫腔球囊放置+双侧输卵管结扎+盆腔粘连松解术。入院妇检:外阴正常,阴道通畅,宫颈光滑。子宫前位,稍大,无压痛,质中,活动欠佳。双附件未及包块,无压痛。特殊情况 :2017年2月4日因疤痕子宫在腰麻下行子宫下段剖宫产+子宫动脉上行支结扎+子宫下段缩窄+宫腔球囊放置+双侧输卵管结扎+盆腔粘连松解术。手术经过:手术因广泛粘连,无法正常进腹。遂沿腹壁切口上方行纵向切口约5cm,仔细分离粘连进腹见部分子宫体部。切开子宫,胎盘打洞取出以LOA位娩出一男单活婴,胎儿娩出后出血较活跃,胎盘无法自然剥离,行双侧子宫动脉上行支结扎术后,仔细分离子宫与膀胱间粘连,人工部分剥离胎盘,用卵圆钳尽量清理残余胎盘组织.子宫前壁菲薄,遂行子宫下段缩窄术,宫缩欠佳,同时行宫腔球囊填塞术(注入生理盐水450ml)。查双侧附件未见异常,遂行双侧输卵管结扎术。术中出血3350ml,输注同型红悬液13.5U,血浆1000ml,纤维蛋白原2g,冷沉淀20U,术后诊断:孕3产2宫内孕39+3周LOA女单活婴剖宫产;妊娠期糖尿病;疤痕子宫;胎盘植入;产后出血;盆腔粘连;绝育。2月5日宫腔球囊取出,取出后阴道流血少。术后病理结果回报:破碎的胎盘组织,部分绒毛纤维化,另见少量平滑肌组织,可见绒毛生长至平滑肌内,符合胎盘植入。出院前彩超示:产后子宫声像改变,宫腔内可见不均质回声区,范围约2.5*1.0cm。二、实验室检查:入院血生化检查结果:血常规及肝肾功能结果未见异常血HCG :0.05IU/L;人胎盘催乳素HPL:0.08ug/ml性激素八项:T:0.56ug/L        P:1.17ug/L         E2:91pg/ml       PRL:30.10ug/L  PRL:30.10ug/L     LH:9.53IU/L    FSH:9.30IU/L     AMH:1.08ng/ml  uE3:0.12ug/L      INHB:27.9pg/ml    三、特殊项目检查:彩超示:子宫前位,轮廓清楚,子宫切面形态无明显异常,子宫壁回声中等,光点细,分布均匀,宫底部可见一范围约2.4*1.1cm的混合回声区,边界不清,宫腔内可见分离暗区,前后径约0.63cm,透声差。宫腔内未见避孕环图像。CDFI检查未见明显异常彩色血流信号。子宫直肠凹内未见积液暗区。双侧卵巢显示,双侧附件区未见明显异常声像。四、诊断及手术方案入院诊断:宫内病变性质待查:胎盘残留?    宫腔粘连   双侧输卵管结扎术后    疤痕子宫手术方案:1)完善相关辅助检查                 2)超声引导下行宫腔镜术手术经过: 3月16日行宫腔镜术,术前B超引导下探入宫腔深7cm,宫颈管上段右侧见大小约2*2cm憩室凹陷,宫颈内口粘连封闭,宫腔中下段致密粘连封闭,见复杂中央型及周围型肌性粘连。电切宫腔中下段粘连,打开中下段宫腔通道,见咖啡色液体流出,继续电切宫腔中下段双侧壁粘连后,宫底及宫腔上段可见子宫内膜,双侧输卵管开口未见。宫腔中下段前后壁及右侧壁见黄褐色陈旧残留组织,大小约3*2cm,电切残留物及粘连肌性组织平宫腔,恢复宫腔正常形态。探宫腔深11cm,宫腔放置库克球囊及注入5ml生理盐水,术程顺利。术后诊断:胎盘残留;宫腔重度粘连(20分);宫腔库克球囊;疤痕憩室;双侧输卵管结扎术后;疤痕子宫

术后疾病长期管理:

一、.术后予人工周期治疗(拟予补佳乐9mg/日×40天,后7天加服地屈孕酮片10mg/日,同时辅助口服维生素C、维生素E、阿司匹林、麒麟丸等)•术后第一天放出宫腔库克球囊内液体2ml•一周后放空球囊液体,剪去球囊尾端平宫颈外口•术后病理示:病理回报示(宫内物)送检物镜下见变性机化组织及少量增生象子宫内膜。机化组织有显著玻璃样变及钙化。•3月31日未停雌激素口服来月经,较其产前经量稍多,持续一周二、. 第一次复查宫腔镜2018年04月11日在静脉麻下行宫腔镜下球囊取出术+上环术术中见:宫深11.0cm,术中见宫内球囊位置居中,卵圆钳钳夹完整取出球囊,再次置镜检查,见宫腔形态基本正常,宫腔中下段见广泛粘连疤痕,宫腔上段及宫底可见子宫内膜不均匀增厚,粉红色,双侧输卵管开口未见,宫颈内口下方宫颈管右侧见大小约1.5*0.8cm疤痕憩室。放置宫内节育器一枚及INTERCEED膜一张,术程顺利。术后诊断:宫腔粘连电切术后;球囊取出术后;宫内节育器;疤痕憩室;疤痕子宫。术后继续予人工周期治疗(改用补佳乐6mg/日×21天,后7天加服地屈孕酮片10mg/日),同时辅助口服维生素C、维生素E、阿司匹林、麒麟丸等。三、第二次复查宫腔镜2018年6月2日术后第三次来月经,经量同前2018年06月14日在静脉麻下行宫腔镜下宫腔粘连电切术+取环术,宫深11.0cm,术中见宫内节育环被左右侧宫壁少许纤维粘连带包埋,前后壁及宫底可见子宫内膜厚薄不均,双侧输卵管开口未见,宫颈内口下方宫颈管右侧见大小约1.5*0.8cm疤痕憩室,电切宫腔双侧壁粘连带,暴露节育器后,完整取出“O”型宫内节育器,再次检查宫腔形态基本正常,宫腔放置宫安康一支。术程顺利。术后诊断:1.宫腔粘连;2.宫内节育器;3.宫腔粘连电切术后;4.疤痕憩室;5.疤痕子宫。术后继续予人工周期治疗(补佳乐4mg/日×21天,后7天加服地屈孕酮片10mg/日),同时辅助口服维生素C、维生素E、阿司匹林、麒麟丸等。7月份经量正常,减少补佳乐每日2mg一个人工 周期后停药,目前月经周期规律,经量正常。